様式第4号(第10条関係)

年　　月　　日
　美里町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付変更申請書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　号で交付決定のあった事業について、下記のとおり変更したいので申請します。

記
　　1　補助事業の名称　　美里町アスベスト改修型優良建築物等整備事業

　　2　対象建築物所在地　美里町　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　3　既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　4　変更交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円(千円未満切り捨て)

　　5　変更の内容及び理由

　　6　添付書類
　　　(1)　補助対象事業実施計画書(様式第2号)
　　　(2)　案内図、配置図、建築物平面図、展開図、天井伏図等
　　　　　(対象箇所を明示したもの)
　　　(3)　現況写真(建築物及びアスベストが施工されている箇所)
　　　(4)　下記の方法に基づき、補助対象箇所の石綿含有率を確認できる分析機関が発行する調査報告書等の写し
　　　　・基安化発第0622001号　別紙　「建材中の石綿含有率の分析方法」
　　　　・基発第188号　別紙　「建築物の耐火等吹付け材の石綿含有率の判定方法」
　　　(5)　工程表
　　　(6)　工事施工計画書の写し(各種届出書類の写しを含む。)
　　　(7)　工事費の見積書、積算内訳書及び工事契約書の写し
　　　(8)　建築物の所有者が分かる書類の写し
　　　　　(建築物の所有が共有の場合はその代表者であることを証する書類)
　　　(9)　前年度の町民税及び固定資産税の納税証明書
　　　(10)　その他町長が必要と認める書類