様式第17号(第16条関係)

債務相殺承諾書

　　美里町長　　　　様

　　私は、特優賃住宅を明け渡すに当たり、未納の家賃及び私の責めに帰するべき事由による賠償金があるときは、敷金をもってこれらに充当しても意義ありません。
　　また、敷金の額が当方の負担額を償うに足らないときは、直ちにその不足額を支払います。

年　　月　　日　　
氏名　　　　　　　　印