様式第13号(第13条関係)
住宅一部模様替え等承認申請書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様

住宅名・番号	特定優良賃貸住宅　　　　　団地　　　　　棟　　　　　号	
住所	〒
	
入居者氏名	印　　　	
　　下記のとおり、住宅の一部を模様替えしたいので、別紙設計図書を添えて申請します。
　　なお、これについて美里町から原形回復の命令があった場合又は住宅を退居する場合には、直ちに無条件で、かつ、自費をもって原形に復することを誓約します。
記
模様替えの内容	　	
目的又は理由	　	
期間	　	
同意欄	
棟　　号	印	棟　　号	印	
棟　　号	印	棟　　号	印	

　備考　模様替えの内容を示す設計図書を添えてください。