様式第12号(第13条関係)
住宅の一部用途変更承認申請書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住宅名　特定優良賃貸住宅　　　団地　　　号
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　　

　　次のとおり住宅の一部を用途変更したいので図面を添えて申請します。
　　なお、住宅を明け渡すときは、一部用途変更した部分については	私の費用で原状回復

町に無償提供	することを申し添えます。	

　	住宅以外の用途変更内容	　	
	申請の理由