様式第6号(第5条関係)

農村婦人の家使用日誌

　　　　年　　月　　日　　曜　午前・午後　　時　　分～　　時　　分	
団体名	　	責任者	　	人員	人	
利用室	1　農産加工室・調理実習室　　2　洗濯室　　3　手芸創作室

4　共同学習室　　5　その他(　　　　　　　　　　)	
使用器具状況	1　味噌発酵機　2　真空包装機　3　農産物乾燥機
4　ガス炊飯器　5　動力ミンチ　6　洗濯脱水・乾燥機
7　圧力釜　8　ポン菓子機　9　蒸し器
10　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
点検
(後始末)	項目	チェック	
	1　ガスメータをチェックして使用簿に書きましたか。	　	
	2　ガスの元栓(室内・室外)は閉めましたか。	　	
	3　使った器具は元の場所へ返しましたか。	　	
	4　掃除は済みましたか。(使った室内・トイレ・ホール・玄関)	　	
	5　窓は閉めましたか。	　	
	6　電気は消しましたか。	　	
申し送り事項	　	ガス使用料欄	品名
区分	ガスメーター	
			使用前	　	
			使用後	　	
			使用量	　	
管理者検閲	1　注意事項