様式第5号(第5条関係)

農村婦人の家き損(滅失)届

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　様

住所　　　　　　　　　　　
使用者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　次のとおりき損(滅失)しましたのでお届けします。

利用目的	　	
利用日時	　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日
　　　　　　　　時　　　分～　　　時　　　分	
き損(滅失)箇所	数量	内容	　賠償の方法金額