様式第4号(第5条関係)

農村婦人の家利用取消届

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　次のとおり農村婦人の家の利用を取り消したいので、お届けします。

許可年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
利用予定日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　曜日

　　　　　　時　　　分～　　　　時　　　　分	
　利用を取り消そうとする施設の区分	　	
　取り消そうとする理由	　	
　既納の使用料及び返還額	既納の使用料	円	
	　	円