様式第3号(第5条関係)
納入通知書	　	納入済通知書	　	領収証書	
第　　号	納入者
　　　　　町
番地　
様　		第　　号	納入者
　　　　　町
番地　
様　		第　　号	納入者
　　　　　町
番地　
様　	
年度			年度			年度		
町歳入			町歳入			町歳入		
一般会計			一般会計			一般会計		
款	項	目	節		款	項	目	節		款	項	目	節	
金額	十	万	千	百	十	円		金額	十	万	千	百	十	円		金額	十	万	千	百	十	円	
婦人の家使用料	使用区分	数量	単価	金額		婦人の家使用料	使用区分	数量	単価	金額		婦人の家使用料	使用区分	数量	単価	金額	
	加工・調理室	　	　	　			加工・調理室	　	　	　			加工・調理室	　	　	　	
	洗濯機	　	　	　			洗濯機	　	　	　			洗濯機	　	　	　	
	LPガス	　	　	　			LPガス	　	　	　			LPガス	　	　	　	
	　	　	　	　			　	　	　	　			　	　	　	　	
納期限	年　　月　　日　		納期限	年　　月　　日　		納期限	年　　月　　日　	
納入場所	町会計管理者　		納入場所	町会計管理者　		納入場所	町会計管理者　	
　上記の金額を納入してください。

　　　　　　年　　月　　日

美里町長　　　　　　　　印　		　上記の金額を収入したから通知します。

　　　　　　年　　月　　日
美里町会計管理者　
　美里町長　　　　様		　上記の金額を領収しました。

　　　　　　年　　月　　日

美里町会計管理者