様式第2号(第5条関係)

農村婦人の家利用許可申請書(許可書)

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名(又は団体名)　　　　　
　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

　　美里町農村婦人の家を次のとおり利用したいので、許可されるよう申請いたします。

利用目的	　	利用人員	人	
利用日時	　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分～
　　　　　年　　　月　　　日(　　曜日)　　　時　　　分まで	
利用室	　1　農産加工室・調理実習室　2　洗濯室　3　手芸創作室
　4　談話室　5　共同学習室(1室・2室)	
処理状況	使用区分	数量	単価	金額	※受付日	※納入通知	
	1　農産加工室
　調理実習室	　	　	円	　	第　　　号

　　年

月　日	
	2　洗濯	　	　	円			
	3　手芸創作室	　	　	円			
	4　共同学習室
(1室・2室)	　	　	円			
						確認印	
	5　宿泊	　	　	　		　	
	6　LPガス	　	　	円			
	7　機器使用料	　	　	円			
	8　その他(　　)	　	　	円			
　	消費税	円	　	
	利用合計金額	円		

　　上記の使用許可申請書は、管理運営規則に従うことを条件に許可します。
年　　月　　日　　
美里町長　　　　　　　　印