様式第4号(第5条関係)
浄化槽清掃業廃業等届出書
年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　美里町浄化槽に関する条例第5条の規定により届け出ます。
許可番号	　	
許可年月日	　	
浄化槽清掃業者であった者	住所	　	
	氏名又は名称	　	
	法人にあっては代表者氏名	　	
廃業等年月日	　	
届出の事由	①死亡　　　　　②合併
③破産　　　　　④合併及び破産以外の解散
⑤廃止	
届出と浄化槽清掃業者の関係	①本人　　　　　②相続人
③元役人　　　　④破産管財人
⑤清算人　　　　⑥その他(　　　　　　)	
　(注)　届出の事由の欄及び届出者と浄化槽清掃業者の関係の欄は該当するものの番号を○で囲むこと。