様式第3号(第4条関係)
浄化槽清掃業変更届出書

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　美里町浄化槽に関する条例第4条の規定により届け出ます。
許可番号	第号	許可年月日	年　　月　　日	
変更理由	　	
変更事項	変更前	変更後	変更年月日	
　	　	
　添付書類
　　1　氏名、住所の変更の場合、住民票(法人にあっては定款又は寄附行為及び登記簿謄本)
　　2　浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有する者の変更の場合その証明書
　　3　その他町長が必要と認める書類