様式第2号(第3条関係)
浄化槽清掃業許可証

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
許可条件	　	
許可期間	年　　月　　日　～　　　　　　　年　　月　　日　　	
　　　　　年　　月　　日付け申請の浄化槽清掃業については、美里町浄化槽に関する条例第2条の規定により許可する。

　　　　　　　年　　月　　日

美里町長　　　　　印