様式第1号(第2条関係)
浄化槽清掃業許可申請書

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　美里町浄化槽に関する条例第2条第1項の規定により申請します。
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	
設備	　	
器材	　	
従業者	　	氏名	生年月日	経験年数	
	責任者	　	　	　	
	技術者	　	　	　	
	作業員	　	　	　	
　添付書類
　　1　住民票の写し(法人にあっては定款又は寄附行為及び登記簿謄本)
　　2　法第36条第2号イからニまで及びヘからチまでのいずれにも該当しない旨を記載した書類
　　3　浄化槽の清掃に関する専門的知識、技能及び相当の経験を有することの証明書
　　4　その他町長が必要と認める書類