様式第11号(第11条関係)
重度心身障害者医療費助成金返還通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　(申請者)　　　　様
美里町長　　　　　　　　　　印　　
　さきに支給した重度心身傷害者医療費助成金については、次のとおり返還してください。

　1　返還金
支給年月日	支給金額	返還金額	
年　　月　　日	円	円	
　2　返還理由
　3　納付期限　　　年　　　月　　　日
　4　納付場所