様式第9号(第9条関係)
重度心身障害者医療費受給資格者異動届出書	
　美里町長　様
年　　月　　日　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　次のとおり、受給資格者に係る事項(に変更が生じた・が消滅した)ので、美里町重度心身障害者医療費助成に関する条例第10条の規定により届け出ます。	
変更事項	氏名	新	　	受給資格者番号	
		旧	　	　	
	住所	新	　	
		旧	　	
	保険	新	種類	　	記号番号	　	
			被保険者名	　	受給資格者との続柄	　	
			保険者名	　	附加給付	　	
		旧	種類	　	記号番号	　	
			被保険者名	　	受給資格者との続柄	　	
			保険者名	　	附加給付	　	
受給資格者の要件消滅	1　町外に転出(転出先　　　　　　　　　　　　　　)
2　受給資格者の死亡(　　　年　　　月　　　日死亡)
3　その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
添付書類
　・保険の変更については、医療保険の被保険者証
　・受給資格者証