様式第8号(第7条関係)
重度心身障害者医療費助成決定通知書	
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
美里町長　　　　　　　　　　印　
　さきに申請のあった美里町重度心身障害者医療費助成については、次のとおり決定したので、通知します。

1　助成決定	
　	診療期間	　　 年　　 月　　日から 　　年　　 月　　 日分	　	
	助成決定額	円　　　　　　　　		
	支払年月日	年　　月　　日　　　　　　　		
2　却下
 (理由)