様式第6号(第5条関係)
重度心身障害者医療費助成停止通知書	
受給資格者氏名	　	受給資格者番号	　	
住所	　	
助成停止期間	　　　年　　　月診療分から　　　年　　　月診療分まで	

　あなたは、美里町重度心身障害者医療費助成に関する条例第6条の規定により、上記のとおり医療費の助成を停止することとしたので通知します。
　　　　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　　　　　印　
(受給資格者)
　　　　　　　　　　様