様式第5号(第5条関係)

委任状

　　私は、重度心身障害者医療費助成に関する所得調査に係る一切の権限を、美里町福祉課長に委任します。

　　美里町長　　　　様

年　　月　　日　　

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　	受給資格者番号