様式第3号(第3条関係)
(表)	受給資格者番号	　	
重度心身障害者医療費受給資格者台帳	
受給資格者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	電話
番号	　	
	障害の区分	身体障害者手帳
	1級・2級　　　　手帳番号　　　　号
障害名(　　　　　　　　　　　　　 )	
		療育手帳
	A1・A2　　　　　手帳番号　　　　号
次回判定年度　　　　　　　　年度	
		精神障害者保健福祉手帳
	1級　　　　　　　手帳番号　　　　号
有効期限　　　　　　　　年　 月 　日	
		福祉手当受給相当者
	障害の種類(　　　　　　　　　　　 )
有　　期　　　年　　月　　日まで・無期	
保険の状況	種類	国・政・組・共・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	記号	　	番号	　	
	被保険者氏名	　	対象障害者との続柄	　	
	保険者名	　	附加給付　有(　　　円)・無	
所得制限	年	年	年	年	
	該当・非該当	該当・非該当	該当・非該当	該当・非該当	
受給資格者証	年　　　月　　　日　更　新	有　期(　　　　　　年)・無　期	
	年　　　月　　　日　更　新	有　期(　　　　　　年)・無　期	
	年　　　月　　　日　更　新	有　期(　　　　　　年)・無　期	
	年　　　月　　　日　更　新	有　期(　　　　　　年)・無　期	

(裏)
医療費助成記録
　	受給資格者番号	　	
氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日	
診療年月	医療機関名	入院通院の別	医療費総額	一部負担金の額	助成額	支払月日	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通	　	　	　	　	
　	　	入・通