様式第1号(第4条関係)
談合情報報告書
年　　月　　日　　
(課名　　　　)　　
情報を受けた日時	　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　　分	
※工事番号	　	
※工事名	　	
※工事場所	　	
入札(予定)日	　　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　　　分	
※情報提供者
(匿名を含む。)	 (一般)
・氏名
・連絡先　住所
　　　　　電話
 (報道機関)
・報道機関名
・所属、氏名
・連絡先	
受信者	　　　　　　課　　　係　　　　氏名	
情報手段	・電話　・書面　・面接　・報道　・その他(　　　)	
情報内容	・落札予定業者
・落札予定金額
・談合が行われた
　日時
　場所
・談合に関与した業者名

・落札予定業者の決定方法
・その他必要事項

担当課係名	　　　　　　課　　　　　係	
備考
　(当該案件の問い合わせ先等)	　	
　1　※印の項目については、情報提供者に確認した内容を記載すること。
　2　参考となる資料(新聞等の写し等)があれば添付すること。