様式第6号(第11条関係)
弁明日時等変更申出書

年　　月　　日　　

　　美里町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　次のとおり弁明の日時(場所)の変更を申し出ます。

弁明の件名	　	
変更申出事項	変更前日時(場所)	年　　月　　日　　時　　分から　
	
	変更後日時(場所)	年　　月　　日　　時　　分から　
	
変更申出の理由	　	
　(留意事項)
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