様式第5号の2(第11条関係)
代理人資格喪失届出書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　私の代理人は、その資格を失ったので行政手続法第16条第4項の規定により届け出ます。

弁明の件名	　	
代理人住所	　	
代理人氏名