様式第5号(第11条関係)
代理人選任届出書
年　　月　　日　　
　　美里町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　　私は、行政手続法第16条第1項の規定により次の者を代理人として選任し、弁明に関する一切の行為をすることを委任します。

弁明の件名	　	
代理人住所	　	
代理人氏名	　	
当事者又は参加人との関係	　	
　(留意事項)
　　　1　当事者又は参加人が代理人に対して弁明の機会の付与に関する一切の行為をすることを委任する旨を明示した書面(委任状)の写しを添えて提出してください。