様式第2号(第10条、第13条関係)

公費負担医療等受診に関する届書

年　　月　　日　　
　美里町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　私の世帯に属する被保険者について、国民健康保険法第9条第3項に規定する公費負担医療等を受けることができる者がありますので、次のとおり届け出ます。
世帯主	氏名	　	
	住所	　	
被保険者証	記号番号	　	資格証明書
被保険者	記号番号	　	
	交付年月日	年　　月　　日		交付年月日	年　　月　　日	
滞納している保険税(料)	金額　　　　　　　　　　　円
納期限　　　年　　　月　　　日	
　※被保険者資格証明書の欄は、資格証明書の交付を受けている方のみ記載してください。
公費負担医療等を受けることができる被保険者	
氏名	住所	受けることができる公費負担医療等の名称	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　(備考)
　　1　公費負担医療等とは、原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費の支給その他国民健康保険法施行規則第5条の5で定める医療に関する給付をいいます。
　　2　公費負担医療等を受けることができる被保険者の欄には、該当するすべての被保険者について記載してください。
　　3　上記被保険者が公費負担医療等を受けることができる者であることを証する書類を添付してください。