様式第1号(第2条の2関係)
給与口座振込	申出
変更申出	書	
年　　月　　日提出　
　美里町長

様　	住所	　	
	所属	　	職名	　	
	職員番号	　	フリガナ	　	
			氏名	
印　	
　次のとおり給与の口座振込を申出(変更)します。	
振込先	第1口座	金融機関等の名称
(支店名まで)	　	
			金融機関コード	　	　	　	　	店舗コード	　	　	　	
		預金の種類(どちらかを○で囲む。)	普通・当座	
		口座番号
(右詰め、余白は0を記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通帳の記号番号
(郵便局の場合のみ記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　									
	第2口座	金融機関等の名称
(支店名まで)	　	
			金融機関コード	　	　	　	　	店舗コード	　	　	　	
		預金の種類(どちらかを○で囲む。)	普通・当座	
		口座番号
(右詰め、余白は0を記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通帳の記号番号
(郵便局の場合のみ記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　									
	第3口座	金融機関等の名称
(支店名まで)	　	
			金融機関コード	　	　	　	　	店舗コード	　	　	　	
		預金の種類(どちらかを○で囲む。)	普通・当座	
		口座番号
(右詰め、余白は0を記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	
		通帳の記号番号
(郵便局の場合のみ記入)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
								　									
※　第2口座又は第3口座へ定額を振り込む場合には、右記の振込額を1,000円単位で記入してください。
※　第1口座には残金を振り込みます。	　	
	振込種類の内訳	第2口座振込額	第3口座振込額	　	
	月例	千円	千円		
	期末・勤勉	千円	千円		
	　	
申出(変更)時期	　　　　年　　月	給与
期末・勤勉手当	より	1　開始します。	
				2　変更します。	
　(注)　1　振込先の変更は、申出書が提出された月の翌月の給料日からとなります。
　　　　2　原則として変更は年1回(8月から)とします。

	総務課決裁欄	受付印	
	課長	審議員	係長	係