様式第1号(第3条の2関係)
(表面)　
休憩時間変更事由申出書

年　　月　　日提出

(任命権者)
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　所属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

(該当する□にレ印を付する)
□　次に該当する事由が発生したので申し出ます。
□　次に該当する事由が消滅したので申し出ます。	
申出の事由
　□　1　小学校就学の始期に達するまでの子の養育
　□　2　小学校に就学している子の送迎
　□　3　要介護者の介護
　□　4　通勤時間の短縮
　□　5　妊娠中の女子職員の通勤	
申出の事由の事実発生日又は消滅日	　　　　　年　　　月　　　日	
(以下、事実発生の場合にのみ記入)	
　申出に係る休憩時間	□　45分　□　30分	
　①申出の事由1に該当する場合の記入欄	
子の氏名	　	
子の生年月日又は出産予定日	　　　　　年　　　月　　　日	
　②申出の事由2に該当する場合の記入欄	
子の氏名	　	
子の生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
出迎えが必要な理由	　	
　③申出の事由3に該当する場合の記入欄	
要介護者の氏名	職員との続柄	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
　	　	　	
　④申出の事由4に該当する場合の記入欄	
変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	
	変更後	　	
備考	
(「記入上の注意」は、裏面にあるので参照のこと。)
(裏面)　
　記入上の注意
　1　「申出の事由4に該当する場合の記入欄」の「変更前」欄及び「変更後」欄の記入方法は、次の記入例を参照する。

　記入例
変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	　	10分	　	50分	　	30分	　	　	
			勤務地	―徒歩―	△△駅	―JR―	○○停留所	バス	自宅		
			17：15
終業	　	17：55発	　	19：10発	　	19：45着		
	変更後	　	　	10分	　	50分	　	30分	　	　	
			勤務地	―徒歩―	△△駅	―JR―	○○停留所	バス	自宅		
			17：00
終業	　	17：15発	　	18：10発	　	18：45着		

　2　備考欄は、例えば人事担当部局において公務の運営の支障の有無を記入する場合に用いる。