様式第3号(第2条関係)
証票交付申請書
年　　月　　日　　
　　美里町選挙管理委員会委員長　様
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　印　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　　

　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第4項の規定により次のとおり申請します。

　1　推薦し、又は支持する候補者等の氏名、住所、職業及び公職の種類
　　　　氏名
　　　　住所
　　　　　(電話　　　　　　　　　　　　)
　　　　職業
　　　　公職の種類
　2　政治団体としての届出先
　3　証票交付申請枚数　　　　　　枚
　4　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	
　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の5第5項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の枚数は　　　枚です。
　　　　　　年　　月　　日
候補者等の氏名　　　　　　　　　　印　　
　備考　1　この申請書は、申請者が後援団体(公職選挙法第199条の5第1項に規定する後援団体をいう。)の場合の様式である。
　　　　2　候補者等とは、公職選挙法施行令第110条の5第1項に規定する候補者等をいう。