様式第18号(第23条関係)
出納責任者職務代行開始届
　1　出納責任者氏名
　2　事故の事実
　3　職務代行者氏名
　4　職務代行開始年月日

　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
選任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(候補者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　美里町選挙管理委員会委員長　様