様式第17号(第23条関係)
出納責任者異動届
　1　新旧出納責任者　　　新任者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　選任年月日
　　　　　　　　　　　　　旧任者　　氏名
　2　異動年月日
　3　異動の種別及び理由
　　(1)　解任理由(解任書写別紙のとおり)
　　(2)　辞任理由(辞任届写別紙のとおり)
　　(3)　死亡年月日
　4　候補者氏名
　　　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
選任者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　　美里町選挙管理委員会委員長　様	

　(以下は、推薦届出の場合のみ記載)
　(1)　出納責任者　　　　　　　　　を解任することを承認する。
　　　　　　　年　　　月　　　日
何選挙候補者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　(2)　　　　　　　　は、候補者　　　　　　　　の推薦届出者の代表者であることを証する。
　　　　　　　年　　　月　　　日
推薦届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
　備考　様式第11号の備考各項に準ずる。