様式第16号(第23条関係)
出納責任者選任届
　1　出納責任者
　　　　住所
電話　　　　　　局　　　　　　　番　　
　　　　氏名
　　　　生年月日
　　　　職業
　　　　選任年月日
　2　候補者氏名
　　　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
選任者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
(候補者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　美里町選挙管理委員会委員長　様	

　(以下は、推薦届出の場合のみ記載)
　(1)　　　　　　　　　を出納責任者に選任することを承諾する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
何選挙候補者　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
　(2)　　　　　　　　は、候補者　　　　　　　　の推薦届出者の代表者であることを証する。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
推薦届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
　備考　1　候補者がこの届出書を提出する場合は、本様式中(1)及び(2)は、記載する必要がない。
　　　　2　推薦届出者が1人であって届出書を提出する場合は、本様式中(2)は記載する必要がない。
　　　　3　推薦届出書が2人以上であってその代表者がこの届出書を提出する場合は、本様式は全部記載する。