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指定居宅介護支援事業所の指定等について =事業者向け情報=

更新日:2022年10月3日

指定申請及び指定更新申請等について

 新規指定申請について、事業開始予定日の1ヶ月前までに必要書類を確認し、提出してください。
 更新申請について、事業所の指定は、原則として6年ごとに更新を受けなければ効力を失います。更新される場合は必要書類を確認し、有効期間満了の1ヶ月前までに提出してください。
 更新する意志のない場合(有効期間満了をもって事業を廃止する場合)は、「廃止届」を提出してください。
 変更届出等について、変更があった場合には10日以内に届け出る必要があります。また、休止・廃止届出書は1ヶ月前までに提出してください。

【指定申請等様式について】

1. 様式第1号 指定申請書(WORD 約105KB)
2. 様式第2号 変更届出書(WORD 約94KB)
3. 様式第3号 再開届出書(WORD 約69KB)
4. 様式第4号 廃止・休止届出書(WORD 約71KB)
5. 様式第5号 更新申請書(WORD 約110KB)
6. 指定申請及び指定更新申請に係る添付書類一覧(PDF 約89KB)

【参考様式】 

1. 申請書付表(EXCEL 約37KB)
2. 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式1(EXCEL 約102KB)
3. 平面図 参考様式2(EXCEL 約12KB)
4. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式3(EXCEL 約11KB)
5. 誓約書 参考様式4(EXCEL 約36KB)
6. 役員名簿 参考様式5(EXCEL 約168KB)
7. 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 参考様式6(EXCEL 約11KB)
8. 経歴書 参考様式7(WORD 約41KB)
9. 従業者の雇用を示す書類 参考様式8(WORD 約63KB)
10. 組織体制図 (作成例)(PDF 約8KB)

【介護給付費算定に係る体制等関係書類】

 体制届出は原則、新たな加算等の追加や変更がある場合に届出が必要となります。また、加算の算定要件に該当しなくなった場合、「加算なし」で届出が必要となります。加算の取下げや、人員欠如による減算等が判明した場合は速やかに提出してください。
 1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約62KB)
 2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約52KB)

 


追加情報

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お問い合わせ

美里町役場 砥用庁舎 福祉課
電話番号:0964-47-1116この記事に関するお問い合わせ


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福祉課 0964-47-1116

※企画情報課、会計課へは代表電話番号からお取り次ぎします。