介護保険　各種申請様式ダウンロード

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介護保険　各種申請様式ダウンロード

更新日：2022年8月1日

介護保険に関する各種申請様式です。
　以下のリンクからファイルをダウンロードしていただけます。

介護保険関係通知の送付先の変更

　住所地以外の住所に郵送を希望する場合の手続き及び高額介護サービス費の振込口座を変更する手続きです。

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登録情報変更届(EXCEL 約51KB)

届出に必要なもの

　届出者の印鑑

介護保険被保険者証などの再交付申請

　介護保険の保険者証、負担割合証、負担限度額認定証等を紛失・破損した場合の再交付の申請です。

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介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL 約16KB)

申請に必要なもの

申請者の身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど)
申請書には、原則、個人番号を記載する必要がありますので、「介護保険制度における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」もご確認ください。

他市町村の介護保険住所地特例施設に転出したときやその後施設を退所した時の届出

　他市町村の介護保険住所地特例施設に住所を変更したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に行う届出です。
　詳しくは、「介護保険における住所地特例について」をご覧ください。

タウンロード

介護保険施設に入所したときやその後施設を退所した時の届出(住所地特例の場合を除く)

　美里町の被保険者が介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)、介護老人保健施設、介護療養型医療施設に入所したときや、その後施設を退所したとき(死亡含む)に施設が行う手続きです。(住所地特例の場合を除く)

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介護保険施設入所(居)・退所(居)連絡票(施設向け)(EXCEL 約36KB)

地域密着型サービス事業所に入居した時や退居した時の届出(施設向け)

　美里町の被保険者が町内の地域密着型サービス事業所(各グループホーム、コミュニティハウスみんなの家)に入居した時や退居した時に事業所が行う手続きです。

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介護保険　地域密着型サービス事業所入居・退居連絡票(EXCEL 約43KB)

要介護認定の新規または更新の申請

　介護サービスを利用するため、要介護認定を受ける際に申請します。
　新規申請については、福祉課の介護・高齢者支援係または美里町地域包括支援センター(電話47-7005)にお尋ねください。
　また、要支援から要介護あるいは要介護から要支援への申請をする場合も、この様式で申請することができます。
　更新申請については、介護認定の有効期間満了日60日前から申請することができます。

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申請に必要なもの

65歳以上:介護保険被保険者証
医療保険証(更新時には介護保険被保険者証も必要)
マイナンバーカード
印鑑(代理申請の場合は被保険者本人及び申請者の印鑑)
申請書には、原則、個人番号を記載する必要がありますので、「介護保険制度における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」もご確認ください。

要介護認定の区分変更の申請

　心身状態に変化があり、要介護度の見直しが必要なときに申請します。
　要支援から要介護、または要介護から要支援への申請の場合は、区分変更ではなく、「新規申請」となりますので、「要介護認定・要支援認定申請書」で申請してください。

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申請に必要なもの

65歳以上:介護保険被保険者証
医療保険証、介護保険被保険者証
マイナンバーカード
印鑑(代理申請の場合は被保険者本人及び申請者の印鑑)
申請書には、原則、個人番号を記載する必要がありますので、「介護保険制度における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」もご確認ください。

申請中の要介護認定の取下げ手続き

　申請中の要介護認定を取り下げる場合に必要な手続きです。

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介護保険要介護・要支援認定申請取下書(WORD 約30KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメントの届出

　居宅(介護予防)サービス計画の作成を居宅介護支援事業所や小規模多機能型居宅介護事業所、地域包括支援センターに依頼する場合又は介護予防ケアマネジメントを地域包括支援センターに依頼する場合に行う届出です。

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居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(EXCEL 約44KB)

届出に必要なもの

介護保険被保険者証
届出書には、原則、個人番号を記載する必要がありますので、「介護保険制度における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」もご確認ください。

要介護認定審査時の資料の開示申請

　ケアプラン作成の目的で要介護認定審査時の資料開示を行う申請です。

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要介護認定等に係る資料提供の申出書(WORD 約114KB)

　※印刷の際は、1枚のA4用紙に両面印刷をしてください。

介護保険施設を利用したときの食事代や部屋代の減額を受ける申請

　住民税非課税世帯の方が、次の介護保険サービスを利用した場合に食事代と部屋代が減額されます。

【対象となるサービス】

介護福祉施設サービス
介護保険施設サービス
介護療養型施設サービス
(介護予防)短期入所生活介護
(介護予防)短期入所療養介護

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申請に必要なもの

介護保険被保険者証
被保険者の印鑑
被保険者及び配偶者の預貯金、有価証券に係る通帳等の写し
同意書
申請書には、原則、個人番号を記載する必要がありますので、「介護保険制度における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について」もご確認ください。

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算の届出

　在宅で死亡した利用者に対して、別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして届け出た指定訪問看護事業所が、その死亡日及び死亡日前14日以内に2日(死亡日及び死亡日前14日以内に当該利用者(末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。)に対して訪問看護を行っている場合にあっては1日)以上ターミナルケアを行った場合(ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む。)は、ターミナルケア加算として加算するものです。。