ご利用にあたっての注意事項

●印刷の際の用紙はA4サイズをご利用ください。
　なお、感熱紙や着色された紙、他用紙の裏側などの使用はできません。用紙は利用者様のご負担となります。インクは黒を使用してください。
 
●様式をパソコン・ソフトなどで改ざんされた場合や、指定書式どおりでない場合、受付できないことがありますので、ご注意ください。

●ご利用の都度、ダウンロードしてください 。
　申請書の様式が変更されている場合がありますので、インターネット上の申請書を利用される場合は、常に最新の様式をご利用ください。
　なお、手続きや記入方法にご不明な点がありましたら、役場健康保険課保険年金係までお尋ねください。

被保険者証等の再交付申請(紛失、破損などした場合)

　後期高齢者医療被保険者証、特定疾病療養受療証、限度額適用・標準負担額減額認定証を紛失、破損などした場合は再交付を受けることができます。

被保険者証再交付申請書(PDF 約70KB) 

委任状(代理人が来られる場合)(PDF 約58KB)

入院時の食事代の減額認定を申請する場合

　世帯の全員が非課税の場合、入院時の食事代の減額を受けることができ、自己負担限度額が軽減されます。

●長期該当について
　「区分II」の認定証の交付を受けた人は、減額認定の申請を行った月から12か月以内に入院日数の合計が91日以上となった場合長期該当となり、食事代が1食当たり210円から160円となります。この適用を受けるためには申請が必要となります。

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(PDF 約77KB)

高額療養費の支給申請をする場合

　1ヵ月の医療費の自己負担額が高額となった場合、家計負担が軽減されるように一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が、高額療養費として支給されます。

 高額療養費支給申請書(PDF 約118KB)

関係書類の送付先変更をご希望の場合、療養費等支給口座の変更をご希望の場合

　後期高齢者医療に関係する書類について、被保険者の住民登録地以外の場所に送付先を変更できます。
また、療養費等の支給される口座を変更できます。原則として被保険者ご本人の口座での登録をお願いしております。

登録情報変更届(PDF 約102KB)

問合先

　熊本県後期高齢者医療広域連合　電話096-368-6777