障害福祉サービス各種申請様式
更新日:2021年9月2日
障害福祉サービスをご利用される方は下記の様式をご使用ください。
介護給付費、訓練等給付費、地域相談支援給付費関連
- 支給申請書・負担額認定申請書(WORD 約100KB) ※新規・更新申請の場合
- 変更申請書(WORD 約100KB) ※支給量の変更等の場合
- 世帯状況・収入等申告書(WORD 約52KB)
- 申請内容変更届出書(WORD 約41KB)
- 受給者証再交付申請書(WORD 約39KB)
- 特例介護給付費等申請書(WORD 約50KB)
- 高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(WORD 約81KB)
障害児通所支援給付費関連
- 障害児通所申請書・負担額認定申請書(WORD 約39KB) ※新規・更新申請の場合
- 障害児通所変更申請書・負担額認定申請書(WORD 約39KB) ※支給量の変更等の場合
- 世帯状況・収入等申告書(障害児通所)(WORD 約49KB)
- 申請内容変更届出書(障害児通所)(WORD 約40KB)
- 受給者証再交付申請書(障害児通所)(WORD 約39KB)
- 通所給付決定特例適用申請書(WORD 約41KB)
- 特例障害児通所給付費支給申請書(WORD 約50KB)
- 高額障害児通所給付費支給申請書(WORD 約34KB)
計画相談支援給付費、障害児相談支援給付費関連
- 計画相談支援・障害児相談支援給付費等支給申請書(WORD 約48KB)
※新規・更新・変更申請の場合 - サービス等利用計画・障害児支援利用計画(セルフプラン)(WORD 約58KB)
※セルフプラン用の様式 - セルフプラン(記入例)(WORD 約66KB)
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