様式第３号（第12条関係）
　　年　　月　　日
　美里町長　様

申請者　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

美里町介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書

　美里町介護予防・日常生活支援総合事業を利用したいので、次のとおり申請します。
利用者	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
	住所		行政区		電話		
	認定	総合事業対象者・要支援１・要支援２	
保険者名		保険者番号		
緊急連絡先	氏名		続柄		
	住所		電話	自宅
携帯	
主治医	
電話	
主な疾患		
受付		
		
なお、申請にあたり、下記のことについて誓約します。
１．私は、介護予防・日常生活支援総合事業に、自らの意志で参加することとします。
２．この事業で得られた個人に関する情報を統計処理することに同意します。
３．この事業で得られた個人に関する情報を、ケアマネジメント事業や事業実施の際に活用する観点から関係機関へ提供することを承諾します。

（裏面）
新規で利用を希望する事業の左欄に○をつけ、利用内容等を記入してください。
現在利用中の事業がある場合、左欄に△をつけ、利用内容等は記入しないでください。	
事業名	利用内容	利用開始希望日	
	現行相当訪問型サービス
（指定事業者）（Ａ２）	曜日		時間			
		サービス事業所			
	訪問型サービスＡ
（指定事業者）（Ａ３）	曜日		時間			
		サービス事業所			
	訪問型サービスＢ
（住民主体）	曜日		時間			
		サービス事業所			
	訪問型サービスＣ
（委託事業者）	曜日		時間			
		サービス事業所			
	現行相当通所型サービス
（指定事業者）（Ａ６）	曜日		時間			
		会場			
	通所型サービスＡ
短時間コース
（委託事業者）	曜日		時間			
		会場			
	通所型サービスＡ
（温泉はつらつ健康教室）	曜日		時間			
		会場	湯の香苑・老人福祉センター		
	通所型サービスＢ
（住民主体）	曜日		時間			
		会場			
	通所型サービスＣ
（パワーアップ健康教室）	曜日		時間			
		会場	湯の香苑・みずほ		
通所型の送迎の有無	１　必要　　　　　２　不要	
備考	担当事業所：　　　　　　　　　　　　　　　担当者名：