様式第１号（第３条関係）

年　　　月　　　日

障害者控除対象者認定申請書

　美里町長　様

（申請者）住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
続　柄（　　　　　　）
電　話（　　　　―　　　　　　）

所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第7条又は第7条の15の11及び同令第46条又は第48条の７に定める障害者・特別障害者に準じる者としての認定を申請します。

対象者	住所	美里町	
	氏名		生年
月日	　　年　　月　　日　	
申請理由	　　　　　　　　年分の税申告に使用するため	

※　認定にあたっては、障害状況等の確認のために必要に応じて、私の介護保険等の情報を利用することに同意します。

(対象者氏名)　　　　　　　　　　　印