様式第４号（第３条関係）

指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書
年　　月　　日

　美里町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　事業（開設）者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。

介護保険事業所番号											
廃止（休止）する事業所	名　　称	
	所 在 地	
	電話番号	
廃止・休止の別
（該当するものに○をつける）	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
休止予定期間	休　止　日　～　　　　　年　　月　　日	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。