様式第３号（第３条関係）

指定居宅介護支援事業所再開届出書
年　　月　　日

　美里町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　事業（開設）者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

介護保険事業所番号											
再開した事業所	名　　称	
	所 在 地	
	電話番号	
再開した年月日	　　　年　　　月　　　日	

（備考）
　１　当該事業に係る次の書類を添付してください。
　　　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
・組織体制図（他の事業を含む。）
・経歴書（管理者等）
・従業者の雇用を示す書類（雇用契約書や雇用証明書等）
・従業者の資格を証する証明書の写し
・従業者の写真（職・氏名を記載）
・事業所の平面図及び写真（外観・各部屋を撮影。撮影した方向を平面図に記載。）
　　２　再開した日から10日以内に届け出てください。

※休止前と変更事項があれば、併せて変更届の提出も必要です。