様式第２号（第３条関係）

指定居宅介護支援事業所変更届出書

年　　月　　日

美里町長　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　事業（開設）者　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業所番号												
指定内容を変更した事業所	名　　称	
	所 在 地	
	電話番号	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
1	事業所の名称	（変更前）	
2	事業所の所在地		
3	事業所の名称		
3-2	主たる事務所の所在地		
4	代表者の氏名、生年月日及び住所		
5	登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
6	事業所の建物の構造、専用区画等		
7	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
8	運営規程		
9	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
10	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）		
変　更　年　月　日	　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
（備考）
１　該当項目番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　３　変更した日から10日以内に届け出てください。