様式第１号（第２条関係）

指定居宅介護支援事業所指定申請書
年　　月　　日　
　美里町長　　　　　　　様
所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　名　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　印

　介護保険法に規定する指定居宅介護支援事業所に係る指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
	事業所所在地市町村番号		
申　　請　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	主たる事務所の所　　在　　地	（〒　　　　－　　　　　　）
	
	連　　絡　　先	電話番号		FAX番号		
	法 人 の 種 別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　 名	年　　月　　日	
	代表者の住所	（〒　　　　－　　　　　　）
	
事　業　所	フ　リ　ガ　ナ		
	名　　　　　称		
	所　　在　　地	（〒　　　　－　　　　　　）	
当該申請に係る事業の開始予定年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
管理者	フ　リ　ガ　ナ		生年月日	　　年　 月 　日	
	氏　　　　　名				
	住　　　　　所	（〒　　　　－　　　　　　）	
　（備考）
１　「事業所所在地市町村番号」欄には記載しないでください。
　２　「法人の種別」欄は、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「公営社団法人」「一般財団法人」「公営財団法人」等の別を記入してください。
　３　「法人所轄庁」欄は、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。