別記様式(第4条関係)
(表)
要介護認定等の資料提供に係る申出書(同意書)
年　　月　　日　　
　美里町長　　　　様
　　私は、次により、介護保険の被保険者に係る要介護認定等に関する資料について、提供されるよう申し出ます。
　　なお、資料の提供を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理します。
申請者	氏名	
	本人との関係	□本人
□親族(　　　　　)
□介護サービス計画の
作成等を行う事業者
□法定代理人	
	事業所・施設名称	　			
	住所
(所在地)	　	

被保険者	氏名	　	被保険者番号	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
	住所	　	
提供資料	□　認定調査票(概況調査・基本調査)
□　認定調査票(特記事項)
□　主治医意見書	
　	
　〔本人同意欄〕
　　私は、上記の申請者が次の者であることを証するとともに、美里町が保有する私の上記資料について、申請者に提供することに同意します。
　　　　□　１．私と契約を締結した介護サービス計画の作成等を行う事業者
　　　　□　２．私と契約を締結する予定の介護サービス計画の作成等を行う事業者
　　　　□　３．私の親族(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　□　４．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　（※１．２に該当する事業所の場合、本人同意欄への記載は不要です）
《事務局確認欄》		本人署名　　　　　　　　　　　　　 印		
申出書提出者の身分確認		（本人自署の場合、押印は不要です）	 	
□	事業所職員証
□	介護支援専門員証
□	運転免許証
□	その他（　　　　　　）		
本人との関係

		代筆者氏名　　　　 　　　　　　　		
		（代筆の場合、本人の押印が必要です）	

(裏)

　　　遵守事項

１　私は、提供を受けた資料に係る被保険者（以下「本人」という。）又は被保険者の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の居宅サービス計画、施設サービス計画、介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメント（以下「介護サービス計画」という。）の作成以外の目的には使用しません。

２　私は、本人情報を本人の文書による同意を得ることなく本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族情報を親族の文書による同意を得ることなく当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供することはしません。

３　私は、私の従業員又は従業者であった者が、上記の１及び２に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。

４　私は、本人の同意を得ることなく、提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製しません。

５　私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失又は破損した場合は、直ちに本人又は本人の親族に連絡し、その指示に従い善処します。

６　私は、本人との居宅介護支援、居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービス、介護予防支援、介護予防ケアマネジメント、介護予防サービス又は地域密着型介護予防サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複写し、又は複製したものを含む。)を本人に提出するか、又は責任を持って廃棄します。

７　私は、本人又は本人の親族若しくは美里町から提出資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。	
　(注)　上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。