様式第2号（第5条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  年　　月　　日
美里町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　給与等の支払者　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

住宅手当支給証明書

　下記の者の住宅手当支給状況を次のとおり証明します。

記

１　対象者
住　所	　　　　	
氏　名		
　　　　　

２　住宅手当支給状況（該当するものに〇をつけてください）
支給している		
支給していない		
　　　　　

（支給している場合に記載）
支給月	住宅手当	支給月	住宅手当	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	
月	月額　　　　　　　円	月	月額　　　　　　　円	

注意事項
１　住宅手当とは、住宅に関して事業主が従業員に対し支給している月額です。
２　当該年度の初日の属する年の４月１日以降、従業員に支払を行った各月の住宅手当月額を
記入してください。
３　法人の場合は社印を、個人事業主の場合は代表者印を押印してください。