様式第1号（第5条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　
電話番号

美里町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

美里町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１婚姻日	　　　　　　 年　　　　　月　　　　　日　	
２事業内訳	住宅取得費	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額（B）	円	
	住宅賃借費	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日　	
		家　　　賃	
①家　　賃　月額　　　　　　円

②住宅手当等　月額　　　　　　円

実質家賃（①－②）
　　　円×　　か月　　　　　円	
		敷　　　金	　　　　　　　　　　　　　　円　　	
		礼　　　金	　　　　　　　　　　　　　　円	
		共　益　費	　　　　　　　　　　　　　　円	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　　　　　計（A）	　　　　　　　　　　　　　　円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		費用（C）		
	引越費用	引 越 年 月 日	年　　　　月　　　　日	
		費　　  　用（D）	円	
	その他	             （E）	円	
	本事業以外に係る
助成（住宅手当等）	　　　　　    (F)	円	
	合計（G）
（A+B+C+D+E-F）	円	
３補助申請額
※(G)と30万円（夫婦双方が39歳以下）又は60万円（夫婦双方が29歳以下）を比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数切捨て	円	
４要綱第３条第１項（６）に関する事項	申請者	受講項目
（該当に☑）	□　ライフデザイン支援講座
□　プレコンセプションケアに関する講座
□　医療機関等への妊娠・出産に関する相談
（保健師への相談を含む。）
□　共家事・共育ての講座の受講	
		受講日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	配偶者	受講項目
（該当に☑）	□　ライフデザイン支援講座
□　プレコンセプションケアに関する講座
□　医療機関等への妊娠・出産に関する相談
（保健師への相談を含む。）
□　共家事・共育ての講座の受講	
		受講日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
５添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　新婚世帯の直近の取得可能な所得証明書
□　申請に係る住宅の住所に居住している新婚世帯の双方又は一方の住所が記載されている住民票の写し
□　新婚世帯の税に関する滞納のない証明書(婚姻を機に美里町に転入した場合は、転入以前に住民登録をしていた自治体発行の証明書) 
□ 【住宅取得費の場合】売買契約書又は工事請負契約書及び領収書の写し
□ 【住宅賃借費の場合】賃貸借契約書及び領収書の写し
□ 【住宅賃借費の場合】住宅手当支給証明書(給与所得者全員分)（様式第２号）
□ 【リフォーム費用の場合】工事請負契約書又は請書の写し
□ 【引越費用の場合】引越費用に係る領収書の写し
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類（第３条第１項第３号ただし書きに該当する場合）
□　本人の口座が特定できるもの（通帳表紙又はカード）の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【申立書】
本請求にあたり、私たちは美里町暴力団排除条例（平成23年美里町条例第18号）第２条第２号に規定する暴力団員等ではないことを申し立てます。
　
　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印（自署又は記名押印）

　　　　　　　　　　配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　印（自署又は記名押印）