様式第１号（第４条関係）

美里町空き家バンク登録申込書

令和　　年　　月　　日　

美里町長　上　田　泰　弘　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

　このことについて、美里町空き家バンク事業実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨等を理解し、要綱第４条第１項の規定により、次のとおり美里町空き家バンクへ登録を申し込みます。

１　私は美里町暴力団排除条例（平成23年美里町条例第18号）第２条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団密接関係者ではありません。

２　私は、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第２条第３号に規定する宅地建物取引業者ではありません。

３　登録内容は、美里町空き家バンク登録カード（別紙１又は別紙２）に記載のとおりであり、登録にあたり、町職員及び宅地建物取引業者が当該家屋・土地に立ち入り、外観・内観の調査を行うことについて承諾します。

４　登録内容に偽りはなく、要綱を遵守するとともに、利用希望者との誠意ある交渉・契約に臨み、交渉、契約及び管理に係るトラブルその他損害が発生した場合は、私と利用希望者・宅地建物取引業者間で解決にあたり、町には責任を追及しません。

５　美里町空き家バンクへの申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に従って利用し、決して他の目的で使うことはありません。

６　交渉・契約に関わる全てについて、一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会会員の仲介により行い、情報を提供することについて承諾します。

※申込みにあたり記載された個人情報は、本事業の目的以外に利用しません。
※美里町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「物件登録者」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介業務は、町と業務協定を締結している一般社団法人熊本県宅地建物取引業協会の会員が行います。
　なお、仲介に係る報酬等については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第１項の規定に基づく額の範囲となり、町はこれを負担しません。