様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　

美里町長　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　－

美里町移住定住促進補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で額の確定があった補助金を下記のとおり交付されるよう、美里町移住定住促進補助金交付要綱第９条第１項の規定により請求します。

記

請求額	円	

振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		支店
支所	
ふりがな		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号		

※ゆうちょ銀行の場合は以下にご記入ください。
記　　号		番　　号		
ふりがな		
口座名義