様式第４号（第６条関係）

美里町空き家バンク奨励金交付請求書

年　　月　　日　

美里町長　　様

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－

　　　　　年　　月　　日付けで交付の決定を受けた美里町空き家バンク奨励金について、美里町空き家バンク奨励金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
信用組合　農協		支店	
ふりがな		
口座名義		
預金種類	普通　・　当座	口座番号