様式第6号(第9条関係)

美里町中小企業人材育成補助金請求書

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で補助金確定通知のあった美里町中小企業人材育成補助金について、美里町中小企業人材育成補助金交付要綱第９　条第2項の規定により、次のとおり請求いたします。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　月　　日

所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　美里町長　　　　様

振込先	　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　支店	
	口座名義
あて　　	
	1　当座　　2　普通　　No.	

＊上記、請求者と口座名義人が異なる場合は、口座振込名義人の受領権限を委任したものです。