様式第３号（第５条関係）
　年　　月　　日　
美里町長　　様

美里町空き家バンク登録促進補助金交付同意書

　下記のとおり、申請者が美里町空き家バンク登録促進補助金交付要綱の規定による補助金の交付を受けることについて同意します。
記
申　請　者	住　所		
	氏　名		
	電　話	（　　　　）　　　　－	
対象空き家等	所在地		
	建　物	家屋番号：
構　　造：　　　　　　　　　　　　　面　　積：　　　　　　㎡	
	土　地	地　　目：
面　　積：　　　　　　㎡	

【共有者①（他の相続人）】	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－
（申請者との続柄：　　　　　）	
【共有者②（他の相続人）】	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－
（申請者との続柄：　　　　　）	
【共有者③（他の相続人）】	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－
（申請者との続柄：　　　　　）	
【共有者④（他の相続人）】	住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号（　　　　）　　　　－
（申請者との続柄：　　　　　）	
　　　　　　
※5名以上の場合は、本様式を複写して利用してください。