様式第8号(第7条関係)

　　　年　　月　　日　
美里町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

美里町結婚新生活支援補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　第　　　号で額の交付決定通知があった美里町結婚新生活支援補助金を次のとおり交付されるよう、美里町結婚新生活支援補助金交付要綱第7条の規定により請求します。

交付請求額　　　金　    　　　　円

振込先
金融機関名	　　　　　銀行　・　組合　　　　　　　　　　支店
　　　　　農協　・　金庫　　　　　　　　　　支所	
預金種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
口座名義人	（フリガナ）	
		
※口座名義人は、申請者(請求者)と同一であること。