様式第1号（第5条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
美里町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

美里町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

美里町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

１　婚姻日	　　　　　　 年　　　　　月　　　　　日　	
２　事業内訳	住居費（賃貸）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日　	
		家　　　賃	
①家　　賃　月額　　　　　　円

②住宅手当等　月額　　　　　　円

実質家賃（①－②）
　　　円×　　か月　　　　　円	
		敷　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　円　　	
		礼　　　金	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		共　益　費	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		仲介手数料	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		小　　　　　計（A）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住居費（購入）	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		契　約　金　額	円	
		領収書記載額（B）	円	
	リフォーム費用	契約締結年月日	年　　　　月　　　　日	
		費用（C）		

	引越費	引 越 年 月 日	年　　　　月　　　　日	
		費　　  　用（D）	円	
	その他	             （E）	円	
	本事業以外に係る
助成（住宅手当等）	　　　　　    (F)	円	
	合計（G）
（A+B+C+D+E-F）	円	
３　補助申請額
※(G)と30万円（夫婦双方が39歳以下）又は60万円（夫婦双方が29歳以下）を比較し、低い方を記入
※1,000円未満の端数切捨て	円	
４　添付書類	□　婚姻届受理証明書又は婚姻後の戸籍謄本
□　令和４年分（令和５年度）所得証明書（夫婦分）
□　申請に係る住宅の住所に居住している夫婦双方又は一方の住所が記載されている住民票の写し
□　税に関する滞納のない証明書(婚姻を機に美里町に転入した場合は、令和５年１月１日時点で住民登録をしていた自治体発行の証明書)（夫婦分）
□ 【住居費(購入)の場合】売買契約書又は工事請負契約書及び領収書の写し
□ 【住居費(賃貸)の場合】賃貸借契約書及び領収書の写し
□ 【住居費(賃貸)の場合】住宅手当支給証明書(給与所得者全員分)（様式第２号）
□ 【リフォーム費用の場合】工事請負契約書又は請書の写し
□ 【引越費の場合】引越費用に係る領収書の写し
□　貸与型奨学金の返済額がわかる書類（第３条第１項第３号ただし書きに該当する場合）
□　本人の口座が特定できるもの（通帳表紙又はカード）の写し
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

【同意書】
本請求にあたり、住民登録、戸籍（本拠地が美里町の場合に限る。）、町税収納状況、公的制度による家賃等補助及び、暴力団員等の確認について、町が調査することに同意します。
　
　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印（自署又は記名押印）

　　　　　　　　　　配偶者氏名　　　　　　　　　　　　　　印（自署又は記名押印）